Tiroid bezi, boynun önünde yer alan ve hipotalamus (TRH hormonu aracılığı ile) ve adenohipofiz(TSH hormonu aracılığı ile) kontrolünde çalışan bir organdır.
Tiroid hormonları vücutta metabolizmadan over fonksiyonlarına kadar pek çok yerde işlev görür. Fetusda ise, özellikle ilk trimestrede beyindeki nöron gelişim ve fonksiyonlarında etkilidir. Nitekim 8.haftada embrio beyin hücre ve nükleuslarında T3 hormonu tespit edilmiştir. Gebelikte tiroid hastalıklarının en önemli bir yanı da budur. İlk trimestre’de yetersiz T4 ve T3 hormonları, çocuğun gelecekte IQ seviyelerinde 7-10puanlık düşmelere neden olacaktır.
Tiroid bezi fonksiyonlarında TRH ve TSH önemli etken hormonlardır. Bunların yanında yeterli iyot alımı da tiroid fonksiyonlarında çok önemlidir. Yeri gelmişken yazalım; gebe olmayan kadınlarda günlük iyot ihtiyacı 150mikrogram iken, gebelerde bu ihtiyaç fetusun da iyot ihtiyacı devreye girdiği için, 200-250mikrograma çıkmaktadır.
Üretilen ve kan dolaşımına salınan tiroid hormonları yani T3(triiyodotironin) ve T4(tiroksin ya da tetraiyodotironin)’nin %99’u kanda TBG(Tiroid bağlayıcı globülin) adlı bir proteine bağlı olarak dolaşır. Sadece %1’i serbest haldedir ve aktif olan kısım da bu kısımdır.
GEBELİKTE TİROİD BEZİ İLE İLGİLİ DEĞİŞİKLİKLER:
1-Gebelikte artan östrogen üretimi etkisi ile TBG seviyesi artar. TBG: Tiroksin bağlayıcı globülin adlı bir proteindir. Artan TBG ile dolaşımdaki free T3 ve T4 değerleri düşer. Bu durumda hipotalamus ve adenohipofiz bezi uyarılır. Bu da tiroid bezinin uyarılmasını getirir. İşte tam da bu noktada yeterli iyot alımı olan ve subklinik tiroidit tablosu olmayan gebelerde, tiroid bezi büyümeden ve TSH değerleri çok anlamlı yükselme düzeylerine ulaşmadan cevap sağlanır.
2-Bir gebelik hormonu olarak plasentadan üretilen HCG ile TSH hormonlarının alfa subünitleri birbiriyle aynıdır. Ve bilindiği gibi HCG hormonu 8-14.haftalar arasında gittikçe yükselen bir seviye gösterir. Yükselen HCG, tiroid bezine TSH gibi uyarıcı etki ederek T3 ve T4hormon sentezinin artmasını sağlar. Akabinde artan T3 ve T4 hormonlarının negatif feed back etkisi ile de TSH seviyeleri hemen daima düşer. HCG’nin çok yüksek olduğu bazı hiperemezis vakalarında çok yükselecek T3 ve T4 değerleri sonucu tabloya hipertiroidi bulguları da eklenecektir.
3-Büyük moleküllü olduğu için TSH plasentayı geçemez. Plasentadan az miktarlarda T3 ve T4 hormonları fetusa geçer. İşte fetusa geçen bu tiroid hormonları fetüs beyninde nöronların gelişim ve fonksiyonlarında etkili hormonlardır. Eksikliğinde doğacak çocuklarda IQ seviyeleri akranlarında 7-10 puan düşük olacaktır. İlginç bir not olarak belirtelim ki; 8haftalık embrionun beyin hücre ve nükleuslarında T3 hormonu tespit edilmiştir.
Fetusun tiroid bezi 14.haftada işlev görmeye başlar.
4-Gebelik sırasında idrarla iyot atılımı artmıştır. Bu durum şu açıdan önemlidir. İyot eksikliği olan bölgelerde bir de iyot atılımı arttığı için bu kadınların gebeliklerinde hipotiroidi ve goitre gelişmektedir.
Bu veriye dayanarak, idrarda iyot miktarına bakarak iyot eksikliği olup olmadığı anlaşılabilir. Şöyle ki, gebelikte idrarla günlük iyot atılımı 150mikrogram ya da daha düşükse iyot eksikliği söz konusudur. Günlük iyot atılımı 150-249mikrogram ise, yeterli iyot alımı söz konusudur.
GEBELİKTE TİROİD FONKSİYON TESTİ OLARAK TSH ÖNEMLİDİR. Çünkü:
Free T3 ve T4 değerleri gebelikte mantıklı değerlendirme testleri gibi görünse de değildir. Çünkü Free T3 ve T4 değerleri hem TBG artışlarından hem de plazma volüm artışlarından etkilenmektedir. Ayrıca Free T3 ve T4 değerleri her gebelik haftasında değişkenlik gösterebilmektedir. İşte bunlardan dolayı TSH değerleri tiroid fonksiyonlarını değerlendirmede önemli bir kriterdir. Sadece erken gestasyonda TSH yanında Free T4 de bakılabilir.
Tsh değerleri ilk trimestre için <2.5mikroünite/ml, ikinci ve üçüncü trimestre içinse <3mikroünite/ml olmalıdır.
NOT: Gebe kalmadan önce TSH düzeyi 2.5-5 arası olan gebelerdeki abortus ya da ölü doğuma bağlı gebelik kayıpları, TSH düzeyi <2.5 olanlardan anlamlı olarak yüksektir.
GEBELİKTE HİPOTİROİDİ
HİPOTİROİDİ, tiroid bezinin normalden az T3 ve T4 salgılamasıdır.
Sebep olarak
1-İyot eksikliği
2-Otoimmun bozukluklar(Hashimoto tiroiditi)
3-Radyoaktif iyot tedavileri
4-Tiroid cerrahileri
5-Hipofiz hastalıkları sayılabilir. En sık karşılaşılan sebepler iyot eksikliği ve otoimmun bozukluklardır.
Hipotiroidi iki tiptir: Aşikar ya da Subklinik.
Aşikar Hipotiroidi de: TSH değeri yüksek iken FT4 değeri düşüktür.
Subklinik Hipotiroidi de ise, TSH yüksek, FT4 normal sınırlardadır.
Gebelerin %5’inde aşikar, %2.5’unda subklinik HİPOTİROİDİ görülür.
GEBELERDE VARSA HİPOTİROİDİ, MUTLAKA TEDAVİ EDİLMELİDİR. Aksi takdirde, doğacak çocuklarda IQ düşüklüğü yanında, abortus, erken doğum, düşük doğum ağırlığı, yeni doğanda sıkıntılı solunum ve anemi görülür.
GEBELERDE HİPOTİROİDİ TEDAVİSİ VE TEDAVİ TAKİBİ:
Aslında hipotiroidi tedavisine gebe kalmadan başlanması önemlidir. Gebelikte ilk tirmestreden itibaren tedavi başlamalıdır. Tedavide L-tiroksin(levotiron) kullanılır. Günlük doz 100-150 mikrogramdır. Hipotiroidi tedavisi görürken gebe kalanlarda L-tiroksin dozları ilk etapta %30 artırılmalıdır(Haftanın iki günü alınan doz iki katına çıkılır).
Levotiron alan kadınlarda doz ayarlaması için TSH değerleri kılavuz alınır. Bunun için ayda bir TSH değerleri kontrol edilir. İlk trimestrede TSH 2.5’un, daha sonrasında ise 3’ün altında olacak şekilde doz ayarlamasına gidilir.
İlk tirmestre geçtikten sonra hipotiroidi tespit edilen gebelere fetusla ilgili IQ düşüklük meselesi izah edilmelidir.
NOT: Hipotiroidide gebe olsun olmasın tüm insanlar için geçerli olan yeterli miktarlarda iyot alınması önemli bir kriterdir.
GEBELİKTE HİPERTİROİDİ
Tiroid bezinin aşırı hormon üretmesi olan Hipertiroidi gebelerde de görülebilir.
Gebelerdeki Hipertiroidi olgularının tamamına yakını(yaklaşık %95’i bir otoimmun hastalık olan GRAVES HASTALIĞINA bağlıdır. Geri kalan Gebelik Hipertiroidilerinde sebep; gebelikte yükselen beta HCG değerleri nedeniyle oluşan Gebeliğin geçici tireotoksikozudur(Beta HCG nin alfa alt ünitesi bilindiği gibi, TSH’nın alfa alt ünitesi ile aynıdır). Gestasyonal geçici tireotoksikoz, 14.haftadan itibaren; düşen beta HCG değerleri nedeniyle geriler.
Yukarıda sözünü ettiğimiz Graves hastalığı bir otoimmun sistem bozukluğu hastalığıdır; burada vücudun ürettiği TSH RESEPTÖR ANTİKORLARI(TSHR), TSH benzeri bir etki göstererek tiroid bezini uyarırlar. Neticede goitre, taşikardi, tremor, terleme, sinirlilik ve bazen ekzoftalmi gibi belirti ve bulgular ortaya çıkar. Teşhisinde TSHR antikorları ve goıtre varlığına bakılır.
Gebelikte hipertiroidi tedavi edilmezse,ANNEDE: DÜŞÜK,ABLATİO PLASENTA, ERKEN DOĞUM, PREEKLAMPSİ, IUGR, MİNOR KONJENİTAL ANOMALİLER görülebilir. ÇOCUKTA İSE, anneden geçen TSHR ANTİKORLARI fetusun tiroid bezini uyararak NEONATAL HİPERTİORİDİYE NEDEN OLUR. Bilindiği gibi, TSHR antikorları TSH gibi etki etmektedir.
NOT: HİPERTİROİDİLİ GEBELERDE İNFEKSİYON YA DA DOĞUM BAŞLANGICI GİBİ FAKTÖRLER ETKİSİYLE TİROİD KRİZİ ortaya çıkar(Vakaların %10’nunda). Gebede yüksek ateş, kasılmalar, bilinç bulanıklığı, kusma, ishal, taşikardi ve ritm bozuklukları ve kalp yetmezliği görülebilir. Derhal antitiroid ilaçlar, sıvı replasmanları ve steroid tedavisi verilir ve doğum sağlanır.
GEBELERDE HİPERTİROİDİ TEDAVİSİ:
Birincil ilaç: PROPİLTİOURACİL’dir. Özellikle ilk 3ayda. Zira metimazol denen diğer ilaç, ilk 3ayda kullanılırsa, aplasia kutis ve metimazol embriopatisine(koanal atrezi, GİS anomalileri ve fasial anomaliler) neden olabilmektedir. Propil tiouracilin en büyük tehlikesi hepatotoksik etkisidir. Hepatotoksisite belirtileri gösteren gebe, 3aydan büyükse metimazole geçilir.
Not:
ANTİ TPO ANTİKORLARI POZİTİF BULUNAN KADINLAR, gebeliğin ilk aylarında TSH ve FT+ değerleri normal olsa bile; ilerleyen gebelik aylarında “tiroid bezinin fonksiyonel rezervlerinin azalmasına bağlı olarak, subkliink ya da aşikar hipotiroidiye geçebilirler. Bundan dolayı, anti TPO antikoarları pozitif gebelerde ötiroidik de olsalar L-tiroksin başlanmalıdır. Bu şekilde abortus ve erken doğum riskleri anlamlı ölçüde azaltılmış olur.