DÜNYADA KADIN KANSERLERİ SIKLIKLARI

[column col=”1/2″]MEME Ca[/column][column col=”1/2″]%40[/column]
[column col=”1/2″]Tiroid Ca[/column][column col=”1/2″]%20[/column]
[column col=”1/2″]Gastrointestinal Sistem Ca[/column][column col=”1/2″]%20[/column]
[column col=”1/2″]ENDOMETRİUM CA[/column][column col=”1/2″]%9[/column]
[column col=”1/2″]Akciğer Ca[/column][column col=”1/2″]%8[/column]
[column col=”1/2″]OVER CA[/column][column col=”1/2″]%7[/column]
[column col=”1/2″]Nonhodgkin Lenfoma[/column][column col=”1/2″]%5[/column]
[column col=”1/2″]Beyin ve Sinir Sistemi Ca[/column][column col=”1/2″]%5[/column]
[column col=”1/2″]CERVİX CA[/column][column col=”1/2″]%4.5[/column]

SERVİKS DOKUSU

SERVİKSİN PREKANSERÖZ LEZYONLARI:

SQUAMÖKOLUMNAR BİLEŞKE=SKB)

TRANSFORMASYON BÖLGESİ KAVRAMI

METAPLAZİ, ATİPİK METAPLAZİ VE KOİLOSİT KAVRAMLARI

SERVİKS KANSERİNDE ETKEN VE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

Serviks rahim ağzıdır.

İçindeki kanal adet kanının dışarıya akmasına ve spermlerin yukarı doğru geçişine olanak sağlar. Bir de genital sistemin doğal korunma bariyerlerinden birisidir.

Vaginaya bakan yüzü çok katlı epitelle örtülüdür. Kanal içi salgı özelliği de olan tek katlı silendirik epitelle(COLUMNAR EPİTEL) ile örtülüdür. Çok katlı epitelyum hücreleri tabanda bazal membrana yakın yuvarlak hücreler iken, yüzeye doğru yassılaşırlar(SQUAMÖZ EPİTEL).

Skuamöz hücreler ile columnar epitelyum hücrelerinin birbiri ile temas ettikleri sınıra SQUAMO COLUMNAR BİLEŞKE(SKB) denir.

Doğumdan püberteye kadar SKB kanal içinde bir yerlerdedir. Püberte ile beraber artan östrojen etkisi ile büyüyen columnar epitelyum Os. Externum dışına doğru taşar. Biz buna EKTROPİON diyoruz. Ektropion ile SKB de yer değiştirir. Püertedeki ilk ektropion ile yeri değişen SKB’ye ORİJİNAL SKB denir. Orijinal SKB hattı oluşunca, dışarı taşmış durumdaki columnar epitelyum hücreleri vaginanın asit ortamı ile temas nedeniyle METAPLAZİ ile yeni squamöz hücrelere dönüşür. Bu durumda bu yeni oluşmuş skuamöz hücreler ile kanala doğru olan columnar epitelyum hücreleri arasında yeni bir SKB oluşmuş olacaktır. İşte bu yeni SKB’ye YENİ SKB denir.

ORİJİNAL SKB ile YENİ SKB arasında kalan bölge, neoplazilerin çıktığı bölge olup; TRANSFORMASYON BÖLGESİ adını alır.

Columnar epitelin yassı epitelyume dönüşmesi aslında fizyolojik bir olaydır. Ancak bu fizyolojik olay sırasında atipiye neden olacak etkenler (En önemlisi HPV’dir) buraya ulaşırlarsa, ATİPİK METAPLAZİ oluşur.

Atipik Metaplazi vücudun immun sistemi tarafından yenilgiye uğratılamaz ise, DİSPLAZİ, CIS VE İNVAZİF KANSER SÜRECİ devreye girecektir.

DİSPLAZİ İLE BAŞLAYAN VE İNVAZİF KANSER BAŞLADIĞI ANA KADAR GİDEN OLAYLAR VE DEĞİŞİMLER KANSER ÖNCÜSÜ LEZYONLAR olarak adlandırılır.

SERVİKS KANSERİNDE ETKEN VE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER:

HPV VİRUSU:

HPV Serviks kanserinde en önemli etkendir.

Bir DNA virusudur. 100 kadar tipi vardır. Bazıları özellikle 16,18,45 ve 56.tipleri serviks kanserinde etkendir. HPV virus genomları infekte ettiği hücrenin çekirdeğindeki TÜMÖR SÜPRESÖR GENLERİNİN FONKSİYONLARINI BOZARAK kansere yol açmaktadır.

Koilosit:

Hücreyi infekte eden  HPV virusu, hücre genomunu bozmadan, tablonun infeksiyon olarak  devam etmesine neden olmuşsa; ilgili hücrelerin stoplazmaları hücre zarının bir yanına çekilir ve hücre içi boş hücre gibi görünür hale gelir. Buna KOİLOSİT denir.

Serviks kanserinde predispozan faktörler:

HPV virus infeksiyonu yanında konağın bağışıklık sistemi de önemlidir serviks kanseri gelişimde. O halde bağışıklık sistemini bozan faktörler predispozan faktörler olacaktır:

• sigara, -genital herpes ve diğer infeksiyonlar, -oral kontraseptifler, -immunosupresif tedaviler…

 

SERVİKAL SMEAR

Serviks kanserinin öncü lezyonlarının erken tanısında ve tedavisinde önemli bir girişimdir.

Tarama testidir. Kesin tanı için; kolposkopi gözetiminde biopsi şarttır.

Önemlidir. Bu sayede ABD’de kanser ölümlerinde birinci sırada olan bu kanser, 4.-5. sıralara kadar gerilemiştir.

İlk uygulayan Papanicolau’dur (1941 yılında).

Onun adına izafeten Pap. Smear olarak isimlendirilir.

Servikal smear ile serviksten süprüntü materyeli alınır ve bir lam üzerine nontravmatik olarak yayılır. Alkol solüsyonunda fikse edilen ya da sprey ile fiksasyonu yapılan lam, sitopatologlarca incelenir.

SERVİKAL SMEAR HASSASİYETİ:%50-98’dir. YALANCI NEGATİFLİK ORANI İSE; %15-30 gibidir. Yalancı negatifliğe sebep olan en önemli faktörlerden birisi de smear materyelinde bulunan kan ve nekrotik materyellerdir. Tam da bu noktada SMEAR ALMANIN İDEALİTESİNDEN SÖZ ETMELİYİZ: 1.Servikal smear, vaginal muayeneden sonra alınmalıdır, 2.Almadan önce en az iki gün ilişki yaşanmamış ve vaginal tedavi uygulanmamış olmalıdır, 3.Adet zamanlarında ve aşırı kanamalı durumlarda alınmamalıdır, 4.Hem ektoserviks hem de endoserviksten süprüntü yapılmalıdır, 5.Süprüntü nontravmatik alınmalı ve yayılmalıdır., 6.Hasta bilgileri düzgün doldurulmalıdır.

SMEAR TERMİNOLOJİSİ

-1943 senesinde PAPANICOLAU smear uygulamasını başlattı.

CLASS I : NORMAL HÜCRELER

CLASSII : İLTİHAP HÜCRELERİ

CLASSIII: MALİGNİTE ŞÜPHELİ HÜCRELER

CLASSIV:MALİGN HÜCRELER VAR ANCAK

BAZAL MEMBRAN SAĞLAM

CLASS V: İNVAZİF KANSER

• 1956 yılında REAGAN, DİSPLAZİ terimini ortaya attı ve WHO da DİSPLAZİ VE CIS terimli yeni bir sınıflama BAŞLATTI.
• 1966 yılında RICHART CIN terimli sınıflamayı BAŞLATTI.

CIN SINIFLAMASI 20YIL KADAR KULLANILDI. CIN1, CIN2 VE CIN3gibi kategorizasyonla.

Bu sınıflama, HPV infeksiyonunu kapsamadığı ve de CIN2 ile CIN3 arasındaki ayırım çok karışık ve de kliink açıdan önem arzetmediği için bırakıldı.

-1988 senesinde BETHESDA SINIFLAMA SİSTEMİ oluşturuldu ve ASC-US, LG-SIL ve HG-SIL terimleri kullanılmaya BAŞLANDI.

SERVİKAL DİSPLAZİ:

Serviks epitelinin atipik hücrelerce tutulması halidir.

Atipik hücrelerin yaygınlığı ve tabakalaşma düzeni bozukluklarına göre HAFİF DİSPLAZİ, ORTA DERECEDE DİSPLAZİ ve AĞIR DİSPLAZİ olarak 3’e ayrılır.

Atipi Bulguları nelerdir:

Nükleusa ait şekil ve büyüklük bozuklukları, nükleusta mitoz artışı ve mitoz bozuklukları, nükleusta hiperkromazi ve epitel matürasyon ve tabakalaşma bozuklukları.

Hafif Displazi: Servikal hücrelerin bazal1/3lük kısmında tek tük atipili hücreler var.

Orta Derecede Displazi: Nükleer atipili hücreler bazaldan yukarıya doğru 2/3 kısma kadar yayılmıştır.

Ağır Displazi: Atipik hücreler yüzeyde sadece tek tük olmak üzere tüm tabakalarda yaygın olarak vardır. Matürasyon üst tabakalar hariç bozulmuştur.

CIS:Tüm tabakalarda yaygın atipik hücreler var ve tüm tabakalarda matürasyon bozulmuş. Sadece bazal membran sağlam o kadar.

CIN

1966 yılında Richard tarafından ortaya atılan bir terimdir.

CIN’i displazi ile açıklarız.

CIN1: Hafif displazi ile özdeş.

CIN2: Orta derecede displazi ile özdeş

CIN3: Ağır displazi ve CIS ile özdeş.

Gerek HPV infeksiyonlarını ifade etmemesi ve gerekse CIN2 ve CIN3ayırımlarının son derece subjektiv olması bunun dezavantajlarıdır.

BETHESDA SİSTEMİ

1988 yılında ABD’de BETHESDA kentinde ortaya atılmış bir sistemdir ve İNFEKSİYON, REAKTİV DEĞİŞİKLİKLER, ASC-US, LG-SIL ve HG-SIL terimlerini içerir.

Bethesda sisteminden önce kullanılan displazi, CIS ve CIN gibi terimler sadece preinvazif lezyonlara sınırlı kalmaktaydı. Yine ayrıca preinvazif lezyonlar kafa karıştıran ve pratikte önemi olmayan 3 veya hatta 4 kategorizasyona sokulmaktaydı.

Bethesda sistemindeki terimlere girmeden bu sistemin 3 temel eleman içerdiğini söyleyelim:

• Materyelin yeterlilik durumu: Yeterlidir, şu veya bu nedenle değerlendirme kısıtlıdır, şu veya bu nedenle yetersizidr.
• Genel bir sınıflama: Normal sınırlar içinde smear, benign hücresel değişiklikler, epitelial hücre anormallikleri var.
• Açıklayıcı tanı: Benign hücresel değişiklikler infeksiyon mu reaktiv değişiklikler mi, epitelial hücre bozukluklarının açıklaması ve malignite durumu.

İNFEKSİYON:

Patolog mevcut infeksiyonu niteleyici bulgularla infeksiyonu tarif eder. Trichomonas, Candida ya da kokobasil gibi infeksiyonların niteleyici bulguları vardır.

Mesela Trichomonas infeksiyonunda; armut biçiminde, nükleusu periferde, zaman zaman kırmızı granüllü stoplazması da seçilebilen trichomonas mikroorganizması görülür. Ayrıca bulunduğu ortamda perinükleer halo(koilostozis) gösteren skuamöz hücreler de görülür. Candida infeksiyonlarında ipliksi ya da köpük şeklinde sporlar yanında bunların etrafında dizilerek şiş kebap görünümü oluşturan skuamöz hücreler görülebilir.

Gardnerella ile uyumlu mikroorganizmalarda, ki son zamanlarda bu terim yerini Vaginal florada değişiklik ile uyumlu kokobasiller terimine bırakmıştır; “clue cell hücreler” bulunabilir.

Bakteriyel vaginozis terimi ise, Gardnerella’yı da içeren zorunlu ya da fakültatif anaerobları içeren polimikrobial durumu ifade eder.

Herpes genitalis infeksiyonlarında; skuamöz hücrelerde nükleus artışları, buzlu cam görünümlü nükleuslar, nükleer kromatinin periferide toplanması ve eozinofilik nükleer inklüzyonlar görülür.

REAKTİV DEĞİŞİKLİKLER TERİMİ:

İnflamasyon, radyasyon ya da rahim içi araç gibi faktörlerin etkilerine cevap olarak gelişen değişiklikleri kapsar.

ASC-US

(ÖNEMİ BELİRLENEMEYEN ATİPİK SQUAMÖZ HÜCRELER):

Atipik squamöz hücreler vardır. Ancak patolog bu hücrelerin reaktif mi, neoplastik mi ya da HPV virüs etkisiyle mi olduğuna karar verememiştir. Önemi belirlenemeyen hücreler glandülerse, ASC-US yerine AGUS terimi kullanılır. Bir patoloğun ASC-US tanısı koyma oranı %5’i geçmemelidir.

LG-SIL

(LOW GRADE SQUAMOZ INTRAEPITELIAL LEZYON):

HPV infeksiyonu ve/veya CIN1(Hafif Displazi)’i kapsar.

Bu grupta HPV’ye bağlı hücresel değişiklikler ve/veya CIN1(Hafif Displazi) değişiklikleri bulunur. HPV etkisini gösteren değişim Koilostoz’dur. HPV etkisiyle oluşan Koilostozda, stoplazmik vakuolizasyonun yanında, nükleer irileşme, hiperkromazi ve nükleer membran düzensizliği gibi bulgular vardır. Trichomonasa bağlı koilostozda ise sadece stoplazmi vakuolizasyon görülecektir.

LGSIL olan olguların serviksinde %10-30 gibi HGSIL, %0.1-0.6 gibi kanser vardır.

LGSIL olgularının %70’ikendiliğinden geriler.

HG-SIL

(HIGH GRADE SQUAMOZ INTRAEPITELIAL LEZYON):

CIN2(Orta derecede displazi) ve CIN3(Ağır displazi) karşılığıdır. HG-SIL’de kanserleşme oranı %3-8’dir.

NOT:

Son zamanlarda ASC-H terimi de kullanılmaya başlandı.: HSIL’in dışlanamadığı atipik squamöz hücrelerin görüldüğü smearlardır. Tamamına yakınında HPV virüs+olduğu için HPV ip tayini filan değil, direkt KOLPOSKOPI VE BIOPSI YAPILMALIDIR.

NOT:

AGUS’ta da endoservikal ya da endometril hücrelerde selim reaktiv değişikliklerden adenokarsinoma kadar uzanan bir yelpazeye ait hücreler görülür. Bundan dolayı ECC, FC ve KOLPOSKOPI VE BİOPSİ yapılmalıdır.

NOT:

SERVİKS KANSERİNDE HPV ETKİSİ VE

KOILOSTOZ:

Serviks kanseri ile HPV arasındaki ilişk iyice aydınlatılmıştır.

HPV, serviksteki transformasyon zonunda atipik metaplaziyi başlatan faktördür. Bir DNA virüsü olan HPV’nin onkojenik potansiyelli tiplerinin içerdiği E6 ve E7genleri, serviks hücrelerindeki p53ve Rb genlerini bozarak hücrelerde malign hiperstimülasyona neden olurlar. Onkojenik nitelik taşıyan tipler olarak 16-18-45 ve 56 sayılabilir. Bazı kadın doğum merkezlerinde smearlarda displazi bulgularında hemen HPV tiplemesine geçilmektedir. PCR yöntemleriyle yapılmaktadır.

Bu arada serviks hücrelerindeki HPV etkisine bağlı en önemli bulgu KOILOSTOZ’dur. Koilostoz bir stoplazmik vakuolizasyondur. Basit vakuolizasyon thricomonas infeksiyonlarında da görülür. HPV’ye bağlı KOİLOSTOZ’da vakuolizasyon yanında nükleer irileşme, hiperkromazi ve nükleus membran düzensizlikleri de görülür.

SERVİKS KANSER ÖNCÜ LEZYONLARINDA

DAVRANIŞ:

ASC-US’ta DAVRANIŞ:

3 YOL VARDIR!

BİRİNCİ YOL:

4-6ay kadar bekle. Yeni bir smear yap; normal ise 1-2senede bir SMEAR TEKRARI.Yeni smear yine ASC-US ise 2. Ya da 3.yola geç.

İKİNCİ YOL:

KOLPOSKOPI YAP. NORMALSE 6AYDA BİR SMEAR. AKSİ AKDİRDE BİOPSİ İLE SONUCU DOĞRULA.

ÜÇÜNCÜ YOL:

HPV TAYİNİ VE TİPLEME YAP. HPV YOK YA DA TİPLER KANSEROJEN DEĞİLSE 6AY BEKLE VE SMEAR İLE KONTROL. TİPLEMEDE ONKOJENİK VİRUS VARSA KOLPOSKOPİ VE BİOPSİ.

NOT: MENAPOZDA ASC-US GELMİŞSE:

• Lokal östrogen ver. Smearı tekrarla.Yine ASC-US ise KOLPOSKOPI VE BİOPSİ yap.

LG-SIL ya da HG-SIL’DE DAVRANIŞ:

• LGSIL’de bekleme varsa da, şüpheleri dağıtmak için, KOLPOSKOPI VE BİOPSİ YAP.
• HGSIL’de KESİN KOLPOSKOPI VE BİOPSİ YAP!